Fisioterapia Post Mastectomia

Complicanze Post Mastectomia e Fisioterapia

Le complicanze post-intervento di Mastectomia possono essere suddivise in acute e croniche.

Le complicanze acute sono:

  • dolore locale post-chirurgico: l’inevitabile comparsa di dolore in sede di intervento nell’immediato decorso post-operatorio può essere sufficientemente dominata dall’utilizzo dei comuni antalgici o antiflogistici.
  • disestesie all’ascella e all’arto superiore omolaterali: quasi tutte le donne lamentano dopo l’intervento la sensazione “di avere un cuscinetto, un libro sotto l’ascella”. Questo fastidio scompare per lo più gradualmente in alcuni giorni o settimane. Al fine di evitare posture scorrette indotte da tali disestesie, si consiglia di invitare la paziente ad una precoce mobilizzazione, dapprima passiva, dopo pochi giorni attiva, dell’arto corrispondente alla dissezione ascellare. Ciò consente una rapida ripresa funzionale e permette una rapida riattivazione del circolo linfo- venoso.
  • linfangite all’arto superiore omolaterale: un arrossamento all’arto superiore, uniforme o a chiazze, accompagnato da un aumento della temperatura locale al termo-tatto e da iperpiressia, è indicativo della presenza di una linfangite. La terapia prevede l’utilizzo di antibiotici (amoxicillina) e Fans.
  • ematoma: all’intervento chirurgico di Mastectomia può seguire la comparsa di un ematoma cutaneo in corrispondenza e intorno alla ferita chirurgica; tale ematoma si riassorbe spontaneamente in tempi rapidi e non deve allarmare la paziente.
  • sieroma: al termine di un intervento chirurgico di Quadrantectomia o di Mastectomia con linfoadenectomia viene in genere posizionato un drenaggio in sede ascellare, al fine di raccogliere le secrezioni (inizialmente ematiche o sieroematiche, successivamente sierose), che tendono a raccogliersi in tale sede. Dopo la rimozione del drenaggio, che viene lasciato per non più di 2-5 giorni, per evitare infezioni, può rendersi necessario procedere nei giorni successivi alla evacuazione, attraverso agoaspirazione, del siero che si può accumulare nella cavità ascellare (sieroma).
  • dermatosi purpurica della regione mammaria: la dermatosi purpurica post- operatoria è una rara (incidenza inferiore all’1% dei casi) e poco nota complicanza degli interventi sulla mammella che comportino una linfoadenectomia ascellare completa. Essa è caratterizzata clinicamente dalla comparsa di una grossa macchia purpurica, di colore rosso scuro, non pruriginosa, non rilevata, non ipertermica, sulla parete toracica anteriore e in sede ascellare omolaterale. La dermatosi purpurica post-chirurgica si manifesta in modo piuttosto brusco (nell’arco di pochi giorni) da uno a tre mesi dopo l’intervento chirurgico e, dopo una fase di stabilizzazione, si risolve in maniera completa e spontanea in 2-5 settimane. Essa regredisce secondo le modalità degli stravasi emorragici, con chiazze che mutano di colore nel tempo fino alla scomparsa definitiva. L’eziopatogenesi della dermatosi purpurica mammaria non è ancora ben chiarita. Essa sembrerebbe comunque legata ad una condizione di linfostasi e di ipertensione venulare conseguenti alla linfoadenectomia, con formazione di stravasi microemorragici che conferiscono alla affezione cutanea l’aspetto purpurico. In genere questa complicanza post-chirurgica allarma notevolmente la paziente ed i familiari, per il timore di una progressione locale della malattia neoplastica; sarà compito del medico tranquillizzare sulla totale benignità della dermatosi purpurica.
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Le complicanze croniche post-chirurgiche, invece, sono: 

  • sindrome della “mammella fantasma”: analogamente ai soggetti affetti dalla sindrome dell’”arto fantasma” dopo amputazione di un arto, le pazienti mastectomizzate talora riferiscono, fin dai primi giorni dopo l’intervento, dolore alla mammella, accompagnato da formicolii, bruciori, tensione mammaria simil-premestruale. Questa sindrome è particolarmente frequente, per motivi non completamente chiariti, nelle donne giovani. I provvedimenti terapeutici devono contemplare terapie farmacologiche (Fans, antidepressivi), fisiche (TENS, magnetoterapia, massaggi) e psicologiche.
  • deficit motorio della spalla e dell’arto superiore omolaterali: all’intervento chirurgico di Mastectomia per carcinoma mammario possono residuare deficit motori della spalla e dell’arto superiore omolaterali, per lesioni dei nervi toracici anteriori, del nervo toracico lungo o del nervo toracodorsale, spesso associati ad ipoestesia, a causa dell’interessamento delle fibre sensitive. Di frequente riscontro sono deficit di abduzione e di flessione dell’arto e di flessione dell’avambraccio sul braccio; tipicamente nei casi di scapola alata risulta limitato il movimento di elevazione dell’arto sopra la testa. Deficit motori della spalla (con talora quadri di “frozen shoulder”) possono talora conseguire a borsiti sottoacromiali o a periartriti scapolo-omerali dovute all’iperab-duzione e alla extra-rotazione dell’arto durante l’intervento chirurgico. Un precoce intervento riabilitativo, come successivamente sottolineato, riveste un ruolo fondamentale per una buona ripresa funzionale.
  • scapola alata (deficit del nervo toracico lungo): la scapola alata, riscontrabile inizialmente in circa il 20% delle donne operate (anche con tecnica conservativa), consiste in una extra-rotazione della scapola, con avvicinamento dell’angolo inferiore scapolare alla colonna; tale rotazione, dovuta all’azione incontrastata del muscolo romboide (che si inserisce medialmente sui processi spinosi delle prime quattro vertebre toraciche e lateralmente sul margine mediale della scapola, al di sotto della spina scapolare: ha la funzione di trarre la scapola verso la colonna vertebrale e in alto) diviene particolarmente pronunciata quando l’arto superiore viene proteso in avanti.. La scapola alata può essere infatti solo lievemente percepita nelle pazienti in posizione ortostatica con arto abbassato e addotto, mentre si evidenzia gradualmente durante la flessione dell’arto fino a 90°. Il deficit risulta ancora più evidente durante i movimenti contro resistenza (pressione in avanti con la mano, contro una superficie piana). La donna con sofferenza del nervo toracico lungo, e quindi con scapola alata, in ortostatismo riesce con difficoltà ad elevare l’arto sopra la testa, soprattutto a gomito esteso; in posizione supina invece la scapola può fissarsi sul torace grazie al peso del corpo e ciò consente di eseguire con facilità tutti i movimenti. Un corretto trattamento riabilitativo e Fisioterapia, con attivazione dei muscoli funzionalmente invalidi, è in grado per lo più di risolvere nell’arco di sei mesi il deficit neuromuscolare, a meno di lesioni complete e irreversibili del tronco nervoso.
  • linfedema, legato alla sconnessione e interruzione delle vie linfatiche per l’asportazione dei linfonodi, rappresenta ancora oggi, pur con l’avvento della chirurgia conservativa, una delle complicanze più frequenti e più temute dello svuotamento ascellare. Proprio al fine soprattutto di ridurre l’impatto di tale complicanza nelle donne sottoposte ad intervento per carcinoma della mammella, si è sviluppata recentemente una tecnica chirurgica (detta del “linfonodo sentinella”), che si propone di evitare, nelle donne a basso rischio di metastasi linfonodali (tumori con diametro inferiore ad un centimetro), la dissezione linfonodale ascellare. Attualmente l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte ai diversi tipi di chirurgia radicale e conservativa e che seguono correttamente le terapie motorie riabilitative è del 10% circa. L’entità media del linfedema è ridotta, rispetto al passato, di circa il 50%. Un linfedema non correttamente trattato può andare incontro da un processo di cronicizzazione. La Fisioterapia successive all’intervento, se correttamente impostate ed eseguite, sono in grado di ridurre l’entità del linfedema. Utile, nei linfedemi clinicamente rilevanti, è il ricorso al linfodrenaggio manuale, (tecnica di massaggio molto dolce , che comprende manovre di svuotamento delle stazioni linfonodali a valle dell’ascella e di drenaggio della linfa stagnante dai tessuti intertstiziali dell’arto verso eventuali circoli collaterali) o al linfodrenaggio meccanico (con applicazione sugli arti edematosi di manicotti che vengono gonfiati a pressioni variabili e che alternano periodi di insufflazione a periodi di svuotamento). Talora può risultare utile anche ricorrere a bendaggi o supporti elastici contenitivi (in genere preconfezionati e acquistabili in negozi di articoli sanitari), da indossare durante l’attività fisica e durante il riposo. Di scarsa utilità nel trattamento del linfedema, si sono rivelate le terapie farmacologiche (vasodilatatori e vasoattivi, proteolitici, antiaggreganti piastrinici, diuretici). In caso di linfangiti vanno prescritti antibiotici a largo spettro (amoxicillina). Si raccomanda, in ogni caso, alle donne di non eseguire mai iniezioni o prelievi ematici nel braccio con linfedema, né di eseguire in tale sede misurazioni della pressione arteriosa.

Fisioterapia Post Mastectomia

Una corretta Fisioterapia impostata dopo l’intervento chirurgico di Mastectomia è in grado, come detto, di ridurre l’incidenza e l’entità dell’edema, di ridurre i blocchi articolari scapolo- omerali, di ridurre le flogosi locali, di stimolare il sistema circolatorio e linfatico a raggiungere un nuovo equilibrio.

Per ridurre il rischio di insorgenza di complicanze precoci (retrazioni della cicatrice, dolore, limitazione del movimento del braccio), ed evitare che queste si trasformino in danni cronici e permanenti, già nei primi giorni successivi all’intervento è bene effettuare semplici esercizi ed usare il braccio per le normali attività quotidiane, anche se i movimenti potrebbero risultare difficoltosi.

Il movimento aiuta anche a far riassorbire il siero che si forma nel cavo ascellare nelle prime settimane dopo l’intervento. La rieducazione motoria è mirata al completo recupero del movimento del braccio e alla riduzione delle sensazioni di fastidio, peso e dolore che non dipendono da altre cause.